Чесотка: современный взгляд на состояние проблемы.
В статье приводятся современные данные о клинических и иммунологических характеристиках чесотки, специфических особенностях биологии чесоточного клеща S. Scabiei, классификации различных форм этого заболевания, общих принципах лечения больных чесоткой. Показана высокая патогенетическая эффективность терапии этих пациентов препаратом «Медифокс».
Scabies: modern look at the state of the problem
The article presents current data on clinical and immunological characteristics of scabies, the specifics of biology S.Scabiei, classification of the various forms of the disease, the general principles of treatment of patients with scabies. The high efficiency of the pathogenetic therapy of these patients by the drug «Medifoх» was showed.
В настоящее время чесотка остается одним из наиболее часто встречаемых инфекционных дерматозов. Среди населения ежегодно в мире чесоткой страдают более 300 миллионов человек [1]. В последние десять лет в России официально регистрируемый показатель распространенности чесоткой составил 135-290 случаев на 100 тысяч населения [2]. Однако фактический уровень заболеваемости чесоткой значительно выше. Об этом свидетельствует объем продаж скабицидов в аптечной сети. Эти препараты закупались в 10 раз больше, чем необходимо для лечения официально зарегистрированных больных [3]. Высокий уровень заболеваемости обусловлен неудовлетворительными социально-экономическими условиями жизни, миграционными процессами населения, ростом численности социально неадаптированных слоев и низким санитарно-гигиеническим уровнем населения, иммунологическими особенностями этого заболевания [4].
Установлено, что в период обострения чесотки наблюдается повышенное содержание антител классов G и М и сниженное — класса А, увеличение концентрации иммуноглобулина Е, частая ассоциация с эозинофилией. Выявление у больных чесоткой после начала лечения циркулирующих иммунных комплексов указывает на то, что антигены погибших в эпидермисе паразитов могут попадать в кровоток и соединяться с иммуноглобулинами М и G [4]. По данным Fernando Gallardo с соавторами (2002), обнаруженные CD30+ крупные клетки являются самостоятельным маркером активации лимфоцитов в инфильтратах при длительном течении чесотки [5].
Клиническая картина современных проявлений чесотки также в большинстве случаев свидетельствует об участии иммунной системы человека в реактивном антискабиозном процессе. Так, инкубационный период при чесотке имеет разную продолжительность — от четырнадцати дней до шести недель при первичной инфекции, а может быть предельно коротким, ограничиваясь несколькими днями при реинфекции [4].
Жизненный цикл чесоточного клеща состоит из двух частей: кратковременной, накожной, и длительной внутрикожной (репродуктивной и метаморфической). Репродуктивной структурой является чесоточный ход в эпидермисе, который прогрызает плодущая самка. Процесс внедрения самок на кожу человека в опыте занимает от 15 минут до одного часа [3].
Соколова Т.В. (1991) в эксперименте на себе выявила характерный строгий суточный ритм активности для чесоточных клещей [6]. Выявленный суточный ритм активности чесоточных клещей объясняется усилением зуда, преобладанием прямого пути заражения при контакте в постели в вечернее и ночное время, эффективностью назначения противочесоточных препаратов на ночь.
Общая плодовитость самки относительно невелика, в среднем их количество составляет 40-50 яиц [6]. Самки, попав на человека при заражении или закончив метаморфоз в волосяных фолликулах, внедряются лишь на определенных участках кожного покрова, преимущественно на кистях, запястьях, стопах, локтях [6]. Исследователями Falk E.S. и Thorsby R. (1981) отмечена повышенная встречаемость антигенов гистосовместимости HLA A11, при этом относительный риск заболеть чесоткой у таких лиц в четыре раза выше [6].
Сезонная плодовитость чесоточного клеща и увеличение ее в сентябре-декабре совпадают с ростом заболеваемости в данное время года [6]. Вне человека чесоточные клещи недолговечны, их жизнеспособность зависит от гигротермического режима, в первую очередь от влажности.
По данным L.G. Arlian (1988), клещи неспособны поддерживать водный баланс за счет поглощения воды из воздуха и причиной гибели вне хозяина является не голодание, а дефицит влаги. Им же экспериментально установлено, что подсаженные на кожу самки внедряются в нее в течение часа, личинки — нескольких минут. Кисти, являющиеся местами излюбленной локализации самок чесоточного клеща, представляют собой зеркало чесотки. Именно здесь, в чесоточных ходах, образуется основная масса личинок, которая руками пассивно разносится по всему телу, т.е., по существу, наблюдается автофорезия возбудителя (саморасселение хозяином) [3, 6, 7].
Для оптимизации диагностики заболевания Соколовой Т.В. (1989) предложена классификация клинических вариантов чесоточных ходов, основанная на приуроченности к ним тех или иных морфологических элементов и анализе их содержимого, с выделением трех групп ходов, включающих до 15 разновидностей [6]. Основными клиническими симптомами чесотки являются чесоточные ходы, полиморфные высыпания, характерная локализация их на теле больного, а также симптомы Арди (наличие пустул и гнойных корочек на локтях и в их окружности), Горчакова (наличие там же кровянистых корочек), Михаэлиса (наличие кровянистых корочек и импетигинозных высыпаний в межъягодичной складке с переходом на крестец), Сезари (обнаружение чесоточных ходов в виде легкого возвышения при их пальпации).
Выделяют несколько клинических разновидностей чесотки: типичная чесотка, чесотка без ходов, норвежская чесотка, чесотка «чистоплотных», или чесотка «инкогнито», осложненная чесотка, скабиозная лимфоплазия кожи, псевдосаркоптоз.
При редком варианте течения норвежской чесотки характерны ихтиозиформные изменения кожи, высокая заразительность и массивное заражение клещами (до двух килограммов клещей) [8]. По данным S.F. Walton, при норвежской (корковой, крустозной) чесотке наблюдается преобладание проникновения CD8+ Т-лимфоцитов в дерме, незначительное количество вспомогательных Т-лимфоцитов (CD4+) и отсутствие изменений В-лимфоцитов, что говорит об эффективном реагировании иммунной системы в результате неконтролируемого роста паразита [9].
Многообразие клинических проявлений при чесотке требует во всех случаях постановки диагноза на основании комплекса клинических и эпидемических данных, подтвержденных лабораторным обнаружением возбудителя. Существует несколько методов лабораторной диагностики чесотки: извлечение клеща иглой, тонких срезов эпидермиса острой бритвой или глазными ножницами, соскоба патологического материала скальпелем или острой глазной ложечкой с использованием щелочи или молочной кислоты. Для диагностики чесотки, ее ранних клинических проявлений и контроля излеченности на поликлиническом этапе Сергеев В.Ю. с соавторами (2000) применял видеодерматоскопическую технику [4].
Лечение чесотки направлено на уничтожение возбудителя с помощью акарицидных препаратов. Арсенал их значителен. В нашей стране используют серную мазь, гипосульфит натрия с соляной кислотой (метод профессора М.П. Демьяновича), спрегаль, бензилбензоат, медифокс.
Общие принципы лечения больных чесоткой следующие: лечение больных, выявленных в одном очаге, должно проводиться одновременно во избежание реинвазии; втирание противочесоточных препаратов у детей до 3 лет проводится на весь кожный покров, у остальных больных исключение составляют лицо и волосистая часть головы; втирание любого препарата осуществляется только руками, а не салфеткой или тампоном, что обусловлено преобладанием чесоточных ходов на кистях; лечение необходимо проводить в вечернее время, что связано с ночной активностью возбудителя.
Необходимо подробно объяснять больному методику лечения каждым противочесоточным препаратом. Всем здоровым лицам в семейных очагах и инвазионно-контактных организованных коллективах, а также при половых контактах вне очага необходимо обязательно провести однократную профилактическую обработку одним из противочесоточных препаратов для устранения возможности «пинг-понговой» инфекции [6].
К наиболее эффективным и безопасным препаратам в настоящее время относят препараты группы перметрина [10, 11]. По данным Олифер В.В. (2006), перметрин по эффективности, экономичности и безопасности является оптимальным действующим веществом для скабицида, предназначенного для лечения человека [2]. В большинстве развитых стран пиретроид перметрин является препаратом выбора для лечения чесотки благодаря его низкой токсичности и высокой скабицидной активности.
В США данный препарат используется для лечения чесотки с 1989 г. и является самым эффективным противочесоточным средством для наружного применения. Он убивает и активные формы клеща, и яйца, поэтому часто достаточно однократного его применения (более 95% излечения). В России этот препарат зарегистрирован под названием «Медифокс» (5% и 20%) [12].
Концентрат синтетического пиретроида перметрина «Медифокс» в виде 0,4%-ной водной эмульсии обладает выраженным скабицидным эффектом и рекомендован для лечения чесотки человека. При лечении по утвержденной Фармгоскомитетом схеме (втирание в 1-й, 2-й, 3-й дни курса) после двух обработок больных наступает 100%-ная гибель самок и яиц клещей в чесоточных ходах, однако часть личинок может оставаться живой. После третьей обработки наступает полная гибель чесоточных клещей.
Оптимизированная схема лечения (втирание в 1-й и 4-й дни курса) учитывает эффективность в отношении активных стадий клеща, неполное овицидное действие и срок эмбриогенеза; может применяться при непосредственном контроле лечения со стороны специалистов-дерматологов. Обе схемы применения приводят к полному выздоровлению 94-100% больных при отсутствии выраженных медикаментозных осложнений [2].
Таким образом, учитывая специфические особенности биологии чесоточного клеща S. Scabiei, актуальным является выбор метода терапевтического воздействия, основными требованиями которого должны быть быстрота и надежность терапевтического эффекта, отсутствие раздражающего действия на кожу и противопоказания к назначению, простота приготовления и применения, доступность для массового использования, гигиеничность и невысокая стоимость.
Л.А. Юсупова
Казанский государственный медицинский университет
Юсупова Луиза Афгатовна — доктор медицинских наук, доцент кафедры дерматовенерологии
Литература:
1. Muhammad Zayyid M., Saidatul Saadah R., Adil A.R. et al. Prevalence of scabies and head lice among children in a welfare home in Pulau Pinang, Malaysia. Trop Biomed 2010 Dec; 27 (3): 442-6.
2. Олифер В.В. Новые подходы к разработке скабицидных средств и совершенствование профилактических мероприятий в очагах чесотки: Автореф дис. … канд. мед. наук. — М., 2006. — 23 с.
3. Соколова Т.В., Малярчук А.П. Все ли вы знаете о чесотке? — Лечащий врач, 2009. — № 6. — С. 56-60.
4. Сергеев Ю.В. Современные клинико-эпидемиологические особенности чесотки и новые подходы к ее диагностике и терапии. — Иммунология, аллергология, инфектология, 2000. — № 4 — С. 102-107.
5. Fernando Gallardo, Carlos Barranco, Agustí Toll and Ramon M. Pujol. CD30 antigen expression in cutaneous inflammatory infiltrates of scabies: a dynamic immunophenotypic pattern that should be distinguished from lymphomatoid papulosis. Journal of Cutaneous Pathology. Volume 29, Issue 6, July 2002. — P. 368-373.
6.Соколова Т.В., Лопатина Ю.В. Паразитарные дерматозы: чесотка и крысий клещевой дерматит. — М: Бинорм, 2003. — 120с.
7. Meyer E.P., Heranney D., Foeglé J. et al. Management of a scabies epidemic in the Strasbourg teaching hospital, France. Med Mal Infect 2011 Feb; 41 (2): 92-96.
8. Sampathkumar K., Mahaldar A.R., Ramakrishnan M., Prabahar S. Indian J. Nephrol Norwegian scabies in a renal transplant patient. Apr 2010; 20 (2): 89-91.
9. Pasay C., Arlian L., Morgan M., Gunning R., Rossiter L., Holt D., Walton S., Beckham S., McCarthy J. The effect of insecticide synergists on the response of scabies mites to pyrethroid acaricides. PLoS Negl Trop Dis 2009; 3 (1): e354.
10. Yoshinaga E., Oiso N., Kawara S., Kawada A.An. Adolescent Patient with Scabies Mimicking Gottron Papules. Case Rep Dermatol 2009; 2 (1): 8-12.
11. Currie B.J., McCarthy J.S. Permethrin and ivermectin for scabies. Med Feb 2010; 362 (8): 717-25.
12. Бондарев И.М., Ибрагимов Р.С., Юркова Е.В. Медифокс — оптимальное средство для противоэпидемических (профилактических) мероприятий в очагах чесоткой. — Журнал «РЭТ-ИНФО», 2005. — № 4. — С. 51-54.
Источник ИД «Практика»